Şizofreni oldukça değişik şekillerde kendini gösteren ve neden ortaya çıktığı bilinmeyen bir hastalıktır. Bu nedenle şizofreni tedavisi semptomları yatıştırmaya ve hastalığın tekrar ortaya çıkışını önlemeye yöneliktir.
Şizofreni tedavisinde kullanılan antipsikotik ilaçlar ilk olarak 1950 yıllarında ortaya çıkmıştır. Bu ilaçlar hastalarda ortaya çıkan belirtileri yatıştırmakta hastanın günlük yaşama uyumunu artırmakta, iş verimini yükseltmekte ve hastalığın tekrar ortaya çıkışını önlemektedir ancak hastalığın tam olarak ortadan kalkmasına yardımcı olamamaktadır.
İlacın seçimi ve doz ayarlaması
İlacın seçimi ve doz ayarlaması hastaya ve hastanın belirtilerine göre değişir. Hangi ilacın, ne dozda kullanılacağı ancak deneme ve yanılma yolu ile anlaşılmaktadır. Her ilaç her hastaya yaramamakta, bazı hastalarda bazı ilaçlar ufak dozlarda bile şiddetli yan etkiler çıkarabilmektedir. Bazı hastalarda yüksek doz ilaç kullanımına rağmen belirtiler azalarak devam etmekte, nadir de olsa bazı hastalar halen var olan hiçbir ilaç tedavisinden faydalanamamaktadır.
Son on yılda atipik antipsikotikler olarak adlandırılan yeni bir grup ilaç şizofreni tedavisinde kullanılmaktadır. Bu grup ilaçlardan ilki ve en etkili olanı Clozapine’dir. Etkinliği yanında kandaki beyaz hücrelerde ani düşme gibi hayatı önemi olan bir yan etkisi olması dolayısıyla doktor kontrolünde ve dikkatli kullanılması gerekir. Bu grupta yurdumuzda halen kullanılan diğer ilaçlar Risperidone, Olanzapine ve Quetiapine’dir. Bu ilaçların yan etkileri Clozapine göre daha az olmasına rağmen yine de değişik yan etkiler görülebilmektedir. Bu grup ilaçlar klasik ilaçlara göre oldukça pahalıdır. Bunlar dışında halen yeni ilaçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.
Şizofreni tedavisinde kullanılan ilaçlar özellikle ses işitme, hayal görme, şüphecilik gibi bazı belirtileri kolayca ortadan kaldırabilirken, ilgi, istek azlığı ve duygulanımda azalma gibi bazı belirtilere fazlaca etkili olamamaktadır.
Haloperidol gibi klasik antipsikotiklerin uygulanmasında ilave ilaç kullanımını gerektirecek yan etkiler sıkça görülürken atipik antipsikotiklerle bu yan etkiler çok nadirdir.
Hastaları ve yakınlarını en çok kaygılandıran konu hastalarda bu ilaçlara bağımlılık gelişmesidir. Ancak bu ilaçların bağımlılık yapıcı yan etkisi kesinlikle yoktur.
İlaçların Etki Mekanizması Nedir?
Şizofrenide beyinde varolan ve düzenleyici, haberci gibi işlevleri olan dopamin, serotonin ve glutamat gibi nörotransmitterlerde işlev bozukluğu olduğu ve hastalığın bu nedenle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Her hastada bu maddelerle ilgili ortaya çıkan işlev bozukluğu farklı şekillerdedir ve buna bağlı olarak ortaya çıkan belirtilerde hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda sorun ağırlıklı olarak dopamin sistemindedir ve bu hastalar dopamin sistemini etkileyen klasik nöroleptiklerden daha çok faydalanır. Bazı hastalarda ise sorun daha çok serotonin sistemindedir ve bu hastaların klasik ilaçlara yanıtı azdır ve yeni grup ilaçlar bu hastalarda oldukça etkili olmaktadır.
Her hastaya uygun ilaç, uygun doz ve kullanım şekli farklıdır. Hastalığın belirtilerinin ani ortaya çıktığı ve şiddetli olduğu vakalarda kas içine verilen iğne formları kullanılabilir. Yine hastanın durumuna göre ağızdan damla, şurup veya hap şeklinde uygulama yapılır.
İlaçlara ne kadar devam etmek gerekir?
Bu ilaçlar hastalığı kontrol altına aldığı gibi tekrarlama şansını da düşürürler. Bazı hastalarda ilaç kullanımının devam etmesine rağmen hastalık tekrarlayabilir. Ancak ilaçların kısa süreli kullanılıp kesilmesi ile hastalığın tekrarlama şansı daha fazladır. Hastalığın alevli olduğu dönemde ilacı daha yüksek dozda kullanılmalı, belirtiler yatışınca doz azaltılmalıdır. Bazı hastalarda dozun azaltılması ile hastalık tekrarlayabilir, bu durumda dozun tekrar artırılması gerekir. İlaçların uygun dozda uygun sürede kullanılması, düzenli doktora gitme hastalığın kontrol altında tutulması yönünden önemlidir. Bu hastalar tedavilerini düzenli sürdürme konusunda genelde güçlük çekerler. Hasta yakınlarının bu konuda hastalara yardımcı olması önemlidir.
Hastaların düzenli ilaç kullanmamasının çeşitli nedenleri vardır:
1. Bazıları hasta olduğunu kabul etmez ve ilaç kullanmaya ihtiyacının olmadığını düşünür
2. Düşüncelerinde dağınıklık olduğu için düzenli ilaç alamayabilir
3. Hasta yakınları hastalığın tam bilincinde olmadığı için hastayı ilaç kullanımı konusunda olumsuz yönde etkileyebilir
4. Yan etkiler nedeni ile hasta ilaç kullanmak istemeyebilir, tedavi eden hekim bu konuyu dikkate almaz ise hastanın tedaviye uyumu bozulabilir
5. İlaç kullanımı uzun süreli olduğunda hastanın ekonomik gücü dikkate alınmalıdır. Alım güçlüğü içinde olan hastalara pahalı ilaçların başlanması tedaviye devamı güçleştirebilir
6. Tedavinin kolay uygulanabilir olması önemlidir. Çok sayıda ve gün içinde değişik zamanlarda uygulanan çok sayıda ilacın kullanılması tedaviye uyumu bozabilir
Tedavide uyum güçlüğü olan hastalarda uyumu artırıcı önlemler alınabilir: Yan etkisi çok olan ilaçtan az yan etkili ilaca geçme, ilacın en etki ve en düşük dozda kullanımı, ağızdan alınan ilaçlar yerine iğne ile kas içine vurulan depo ilaçların kullanımı v.b.
Bazı hastalar bir günde kullanacağı ilaçları bir kutuya koymakta ve oradan alarak ilaç alıp almadıklarını kontrol etmektedir. Hasta yakınlarının da bu konuda hastalara yardımcı olmaları önemlidir.
İlaçların yan etkileri nelerdir?
Klasik nöroleptiklerin en sık görülen yan etkisi kaslarda kasılma, sertlik hissetme, ayakları sürekli hareket ettirme ihtiyacı, hareketlerde yavaşlamadır. Daha seyrek olarak ağız kuruluğu, bulanık görme,kabızlık, sersemlik hissi, kadınlarda adet düzensizliği ve memelerden süt gelmesi, erkeklerde ejakülasyon güçlüğü görülebilir. Daha çok sakinleştirici ve uyutucu etkisi olan ilaçlarla ağız kuruluğu, tansiyon düşmesi, bulanık görme, kabızlık gibi yan etkiler daha fazla görülürken, sakinleştirici ve uyutucu etkisi az olan belirtileri daha iyi kontrol altına alan haloperidol gibi ilaçlarda kaslarda kasılma, yerinde duramama gibi yan etkiler daha fazladır.
İlaçların uzun süre kullanımı ile kalıcı yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu yan etkilerin başında ağız, dudak, yüz ve beden kaslarında görülen istemsiz hareketler gelir.
Atipik antipsikotikler
Atipik antipsikotikler olarak adlandırılan yeni grup ilaçlarla bu tip kalıcı yan etkiler çok nadiren ortaya çıkmaktadır. Özellikle genç hastalarda daha az yan etkisi olan ve kalıcı yan etkiler ortaya çıkarma olasılığı düşük olan ilaçlar tercih edilmektedir.
Atipik antipsikotiklerden clozapine kullanan hastaların %1’inde kandaki beyaz kürelerde düşme olabilmektedir. Bu durumda ilacı kesmek gerekir. Bu yan etkiyi kontrol edebilmek için hastaların düzenli kan kontrollerine gelmeleri uygundur. Bunun dışında sersemlik, uyku hali, yorgunluk, tansiyon düşmesi, salya artışı gibi yan etkiler görülebilir.
Risperidon, ketiapin ve olanzapin de kan beyaz küresinde düşme gösterilmemiştir. Ancak bu ilaçlarla da tedavinin başında sersemlik, yorgunluk, tansiyon düşmesi olabilir. Hastanın tolere edemeyeceği kadar yan etki ortaya çıktığında dozun yavaş yavaş artırılması uygundur. Bu ilaçlar içinde en az yan etki çıkaran olanzapindir. Risperidon ile kas kasılması gibi yan etkiler olabilir. Bu durumda klasik ilaçlarda olduğu gibi antiparkinson ilaç kullanımı gerekebilir. Özellikle clozapin ve ketiapinde doz yavaş yavaş artırılmalıdır.
İlaçların yan etkilerinin ortaya çıkışı hastaların duyarlılığına da bağlıdır. Aynı ilacın aynı dozu bir hastada hiçbir yan etki ortaya çıkarmazken başka bir hastada şiddetli yan etkiler görülebilir. Hastanın tolere edemeyeceği yan etkiler ortaya çıktığında ilaç dozunu azaltmak, ilacı değiştirmek veya yan etkileri gidermeye yönelik başka ilaçlar başlamak uygundur. Bu ilaçların kullanımı genelde uzun sürelidir, bazen ömür boyu ilaç kullanmak gerekebilir. Hastalığın alevli olduğu dönemde yüksek doz ilaç kullanımı gerekirken belirtiler kontrol altına alındıktan sonra doz azaltılmalıdır. Doz azaltılmasını doktor kontrolünde yapılması gerekir. Bazen doz azaltılması sırasında hastalık belirtileri tekrar alevlenebilir. Bu durumda tekrar doz artışı yapılmalıdır.
Kas kasılmasını önlemeye yönelik antiparkinson ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçların ne amaçla kullanıldığını bilmeyen hastalarda bu ilaçlar bazen yanlış anlaşılmalara yol açmaktadır. Psikozlarda bu ilaçların kullanımı sadece yan etkiyi önlemeye yöneliktir.
Yine yan etkileri kontrol altına almak amacı ile anksiyete giderici ilaçlar, antihistaminikler,duygu durum düzenleyicileri kullanılabilir. Bazen hastalığın belirtilerinin yatışmasının ardından depresyon görülebilir veya yeni grup ilaçların kullanımı sırasında obsesif belirtiler görülebilir, bu durumda antidepresan ilaç kullanımı gerekebilir.
Şizofrenide Kullanımı Önerilmeyen İlaçlar Neledir?
Şizofreni hastaları ve diğer psikozlarda hastalar ilaç tedavisi altında iken bazı ilaç ve maddelerin kullanımı önerilmez. Bunlar tedavi amacıyla kullanılan ilaçların etkisine ters etkide bulunarak tedaviyi olumsuz etkiler.
• Madde kullanımı: LSD, kokain, amfetamin gibi bağımlılık yapan bazı maddelerin kullanımı sırasında şizofeniye benzer belirtiler ortaya çıkar. Psikiyatrik hastalığı olan kişilerde bu durum istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Marihuana gibi bilinci bulandıran ilaçlarda antipsikotik ilaçlarla etkileşir ve hastalığın tekrar alevlenmesine yol açabilir.
• Alkol kullanımı: Uzun süre alkol kullanımı da şizofreniye benzer belirtiler ortaya çıkarabilir. Ayrıca alkol ilaçlarla etkileşerek ilaçların beyin üzerindeki etkisini artırır ve bu bazen tehlikeli sonuçlara yol açabilir.
• Kafein: Kahve, kola, çay gibi kafein içeren içecekler kişide kaygıyı artırıcı yönde etki eder. Yerinde duramama, sinirlilik ve gerginlik gibi belirtilerde artışa yol açar. Akşamları fazla alındığında uykuya geçmeyi güçleştirebilir. Bu nedenle fazla miktarda tüketiminden kaçınılmalıdır.
• Antiasitler: mide asidini gidermeye yönelik kullanılan ilaçlar veya şuruplar nöroleptiklerin emilimini güçleştirebilir. Bu nedenle aynı zamanda alınmaması uygundur.
• Diyet yapıcı ilaçlar: Kilo vermek amacı ile kullanılan bu ilaçların sinir sistemini uyardığı veya kaygıyı artırıcı yönde etki ettiği görülebilmektedir. Bu nedenle bu hastalarda kullanımı pek önerilmemektedir. Gerektiğinde doktora danışılarak kullanımı uygundur.
Psikososyal tedaviler nelerdir?
Şizofreni yoğun olarak 18-35 yaşları arasında görülür. Bu yaşlar aynı zamanda okul yaşamı, meslek edinme ve evlenme gibi yaşamı önemli ölçüde etkileyen olayların geliştiği evredir. İlaçlar hastalardaki belirtileri ortadan kaldırmakta ancak hastanın toplumsal uyumuna yardımcı olamamaktadır. Hastalar kendi bakımını üstlenme, insanlarla ilişki kurma ve ve bu ilişkiyi sürdürmede güçlükler yaşamaktadır. Bütün bu güçlükleri ortadan kaldırabilmek için psikososyal tedaviler şarttır. Ailenin hastalık konusunda bilgilendirilmesi ve eğitilmesi gerekir. Hastaların dayanışma içine girdiği destek grupları bu açıdan oldukça faydalıdır. Bireysel psikoterapilerle hastanın ilişkilerini düzenlemesine ve sosyal ilişkilerini geliştirmesine yardımcı olunabilir.
İstanbul’da hastalara ve ailelerine destek amacıyla kurulmuş olan “Şizofreni Dostları Derneği” bu alanda aktif olarak hizmet vermektedir. Şizofreni hastaları bu dernek yardımı ile grup çalışmalarına katılabilmektedir. Derneğin çıkardığı yayınlarla hasta yakınlarının bilgilendirilmeleri amaçlanmaktadır.
Aile ve çevrenin yardımı nasıl olur?
Hastalara en büyük destek aileden gelmektedir. Bunun yanında akrabalar, arkadaşlar, komşular ve sosyal yardım kurumlarının desteği göz ardı edilemez.
Bazı durumlarda şizofreni hastalarının sosyal destek ihtiyacı artmaktadır. Örneğin tedavi olmak istemeyen ve tedavi olmayı reddeden hastaları doktora gitmeye razı etmek gerekir. Hastalığın doğası gereği başlangıçta hastalar hasta olduklarını kabul etmeyebilirler. Bazen de hastalar kendilerine veya çevreye zarar verecek ölçüde saldırgan olabilirler. Bu durumda hasta doktora gitmeyi kabul etmiyorsa doktora götürebilmek için emniyet güçlerinden yardım istenebilir.
Muayene sırasında hastalar bazen belirtileri doktorla paylaşmak istemeyebilirler. Doğru tanının konup, tedavi takibinin iyi yapılabilmesi için hasta ile bir arada yaşayan hasta yakınlarının hastanın durumu konusunda doktoru bilgilendirmeleri önemlidir.
Tanının erken dönemde konup tedavinin erken başlanması tedavide başarı şansını artırmaktadır. Tedavi olmayan hastaların kendine bakımı azalmakta, sosyal uyumu bozulmakta yalnız başına kaldığında çoğu kendi bakımını üstlenemez hale gelmektedir. Ailesi yakını olmayan ve düzenli tedavi göremeyen hastalar ya suç işleyerek hapishaneye düşmekte veya açlık ve yoksulluk içinde sokaklarda yaşamaya mahkum olmaktadır.
Hastalarda olmayan sesleri işitme veya olmayan hayaller görme gibi belirtiler olabilir. Bazen de “bana kötülük yapacaklar, beni zehirleyecekler” gibi yanlış inanışlar gelişebilir. Bu algılar ve inanışlar hasta tarafından kesinlikle doğru kabul edilir, tartışma ile bunları değiştirmeye çalışmak pek fayda etmez. Bazen hastalar yakınlarına ses işitip işitmedikleri veya hayal görüp görmediklerini sorar bu durumda duymadığını veya görmediğini, bu belirtilerin hastanın hastalığının bir parçası olduğunu söylemek gerekir.
İyileşmiş hastalarda hastalığın tekrarlaması durumunda belirtilerin ortaya çıkışı hasta yakınları tarafında gözlenebilir. Bu durumu fark edip tedaviye erken başlamak hastalığın kısa sürede kontrol altına alınmasını kolaylaştırır. Hastanın daha önce faydalandığı ilaçları kaydetmek ve yeni atakta bunu doktora iletmek, günlük hayatta ortaya çıkan değişimleri aktarmak doktorun tedavi planı yapmasında oldukça faydalıdır.
Hasta ailesi ve çevresinin bu desteklerinin yanında hastanın daha önce var olan yeteneklerini tekrar ortaya çıkarmasına yardımcı olması gerekir. Hastanın hastalıklı yönlerini vurgulamak yerine sağlıklı yönlerinin ele alınması hastanın kendine olan güvenini kazanması açısından önemlidir. Örneğin yazma veya resim yeteneği olan bir hastanın bu yönlerinin desteklenmesi ve yeteneklerini geliştirmesi amacıyla ortam sağlanması sürekli hastalığı üzerinde durulmasından daha olumlu bir etki yapar.
Doç.Dr.Sibel MERCAN
