Alerjik hastalıklar hamilelerin %20’ sinde görülür ve hamilelikte en çok rastlanılan hastalıklardır. Özellikle astma hamilelikte anne ve bebek için potansiyel risk olduğu için çok önemlidir.
Bu durumda alerjik hastalık ve hamilelikle ilgili bazı sorular akla gelmektedir.
Alerjik hastalığın doğal gidişi üzerine hamileliğin etkileri nelerdir?
Alerjik hastalığın hamilelik, bebek ve doğum üzerindeki etkileri nelerdir?
Hamilelikteki problemler nelerdir?
Jinekolojik Durum:
Allerjik hastalıklar problemli gebeliklerdeki en sık rol oynayan hastalıklardır. Bu durum nedeniyle hekimler Kortikosteroid (KS), Antihistaminik (AH), Dekonjestan (DK), Kromolin (K), Teofilin (T), Sempatomimetik (SM), Antikolinerjik (AK) kullanırken sıkıntıya düşerler.
Astma özellikle hamileliğin 24 ve 26. Haftalarında semptomatik pik yapar. Bu durumda günlük KS dozlarını arttırmak gereklidir. Hamileliğin son üç ayında ise teofilin gibi ilaçların klirensi azaldığı için kullanımında dikkatli olunmalı.
Hamilelikte rinitin ne olduğuna dair çok az bilgi vardır. Özellikle vazomotor rinit (alerjik olmayan rinit) artan kan volumü ile nasal vasküler göllenme nedeni ile semptomatik olabilir. Yine progesteronun vazodilatatör etkisi nedeni ile vasomotor rinit semptomları görülebilir.
Hamilelikte anafilaksi görülme insidansında bir azalma vardır. Plasental olarak üretilen histaminaz, histamin gibi endojen aminlerin yıkılmasını sağlayarak bunu yapabilir. Bununla birlikte tedavi hamilelik dışındaki gibidir.
Ürtiker ve anjioödem hamilelikte prgesteronun allerjik etkilerinen dolayı en çok karşılaşılan durumlardır. Bununla birlikte bunları gebelik kaşıntısından ayırt etmek gereklidir.Atopik dermatit üzerine hamileliğin çok az yada hiç etkisi yoktur.
İlaç allerjisi, hamilelik dışı duruma göre oldukça az görülür çünkü bu durumda zaten belirgin bir ilaç kullanımı azalması vardır. Ancak kullanımı zorunlu olduğu taktirde penisiline, insüline ve nisbeten az da görülse oksitosin allerjisine duyarsızlaştırma yapılabilir.
Akciğer Durumu:
Son 20 yıl içinde endüstriyel memleketlerde bronşial hastalık insidansında bir artış olduğu gerçektir. Astma da hamilelikte en sık rastlanılan hastalıklardan (%1-4) olup, tedavi edilmezse anne ve fetüs için risk getirir. Bir çok çalışma ağır ve tedavi edilmeyen astmanın hamilelik sonunda erken doğum, düşük doğum kilosu, yenidoğan hipoksisi ve ölüm gibi çocuğa ait; aşırı bulantı, vajinal kanama ve toksemi gibi anneye ait problemlerle ilişkili olduğunu göstermiştir.
Tüm bu bilgiler ışığında hamilelikteki astma ve özellikle ataklar çok daha agressiv bir şekilde tedavi edilmelidir.
Tedavi Yaklaşımları:
Hamilelik esnasında optimal bir astma tedavisinin 4 komponenti vardır:
Anne ve bebeğin oksijenasyonu çok iyi gözlemlenmeli,
Çevre faktörlerinin iyi kontrolü,
İlaç tedavisi,
Hasta eğitimi.
Objektif akciğer fonksiyonu ölçümü diğer gebelik nefes darlığı takiplerinden çok daha önemlidir. Günde 2 kez PEF metre ile ölçüm gereklidir.
Özellikle ev içi alerjenlerin (mite’lar, evcil hayvanlar, hamam böcekleri ve küf mantarları) kontrolü çok önemlidir. Sigara içimi, pis kokular, hava kirleticiler gibi non-spesifik irritanlar, bazı gıda katkıları (sülfitler) bazı ilaçlardan (aspirin, betablokerler vb) uzak durulmalı. Yine özellikle viral ve bakteriyel solunum infeksiyonlarından korunulmalı.
Özellikle ilk üç ayda ilaç tedavisi pek önerilmez. Bununla birlikte kötü kontrollü astmalı hamilelerde bu hastalığın potansiyel hayatı tehdit edici durumlarında hamile olmayanlar gibi tedavi edilmelidir.
Astma için inhale ilaçlar kullanılmaya başlayalı beri bu tedavilerin çok az sistemik yan etki yarattıkları görülmüştür. Özellikle inhalasyonla kullanılan kısa etkili beta2 agonist (ventolin gibi) en güvenilir ilaç olup, atak tedavisinde de ilk seçenektir. Bununla birlikte yüksek konsantrasyonda beta2 agonistler doğuma yakın zamanlarda kullanılabilirler. Uzun etkili beta2 agonistlerle ilgili çok az çalışma olup gece astmadan korunmada kullanılabiliriler.
Teofilinle ilgili yapılan çalışmalar bunun konjenital malformasyonla veya fetal ölümle ilişkili olmadığını göstermiştir. Bununla birlikte son üç ayda bu ilacın vücuttan atılımı azaldığı için kan düzeyinin çok iyi takibi gereklidir.
Bugünkü çalışmalar sistemik KS’ lerin artık bebek üzerinde eskisi gibi korkutucu olmadığını gösteriyor. Yarar/zarar oranı ile düşük dozlardaki KS’ lerin ağır astma kontrolünde önerildiği bir gerçektir. Prednisone ve prednisolon, bebeğe geçişi iyi olmadığı için önerilen ilaçlardır.
Beklametazon gibi inhale KS’ ler hamilelik esnasında antiinflamatuvar olarak uzun süreli kullanılabilecek bir seçenektirler. Kullanımları ile belirgin şekilde sistemik KS kullanımında azalma oluşur.
K ve Nedokromil Na gibi ilaçların gebelikte kullanımı ile ilgili ne hayvan ne de insanlarda yan etki oluşmamıştır.
AK ilaçların ise özellikle beta2 agonistlerle karşılaştırıldığında çok güvenli olmadıkları bilinmektedir.
Dermatolojik Durum:
Cilt yüzeyine uygulanan (topikal) steroid ve AH ilaçların kullanımı güvenlidir. Yapılan çalışmalarda topikal steroidlerin sistemik steroidlerden daha az yan etkiye sahip oldukları bulunmuş. Hamilelikte uygun dozlarda kullanılabileceği kanısına varılmıştır.
Topikal AH’ ler; bu ilaçların alerjik dermatozlarda kullanımının çok faydalı olmadığı biliniyor. Dermatolojistler gebelikte bunun yerine sistemik AH kullanımının daha uygun olacağını belirtmektedirler.
Alerjistlerin Durumu:
Alerjik rinite hamilelikte genel yaklaşım:
%20 kadında hamilelik döneminde hormonal değişikliklere bağlı rinit ve burunda tıkanma olur. Semptomlar ilk üç ay sonunda başlar ve doğumdan sonra da devam edebilir. Özellikle burun kemiğinde eğriliği olan kadınlarda hormonal değişkliklere bağlı rinit riski daha fazladır.
Hamilelikte rinit tedavisi oldukça zorlu olup, genellikle burun içine uygulanan tedaviler kullanılmalıdır.
İlaç Tedavisi: Özellikle topikal AH, K ve KS kullanımı düşük doz ve hızlı etkileri nedeni ile seçkindirler.
Burun içine uygulanan K türü ilaçlar güvenli ilaçlar olup alerjiden korunmada yararlıdırlar. Göz damlası ve buruna uygulanan kromolinle yapılmış açık kontrollü çalışmalarda uzun süre kullanımda dahi her hangi bir yanetki görülmemiştir.
Nedokromil, kromolinden daha güçlü olarak histamin salınımını bloke eder.
Lodoksamid ise kromolinden 2500, nedokromil sodyumdan ise 25 kat daha güçlü etkiye sahiptir. Şu an sadece göz damlası formu olarak kullanılmaktadır. Günlük iki kez kullanımı önerilmektedir.
Spaglumik asit de mast hücrelerinden histamin salınımını engelleyerek anti allerjik etkiye neden olur. Göz damlası formu vardır.
Topikal AH’ler:
Levokobastin göz damlası ve nasal solusyonu allerjik rinokonjonktivit tedavisinde kullanılabilir.
Azelastin, antihistaminik etkili olup aynı zamanda özellikle nötrofil, eozinofil ve makrofajlardan çeşitli mediatörlerin sentez ve salınımını inhibe ederek antiinflamatuvar etki gösterir.
Flutikazon topikal nasal steroidler içinde güvenilirlik çalışması en fazla olan ürün olup kullanımı önerilmektedir.
Hamilelikte Allerjen İmmünoterapi:
Alerjen immünoterapi (SIT), allerjik rinit ve astmada etkili bir tedavi olarak kabul edilmektedir. Bu tedavi bronşial hiperreaktiviteyi azaltmakta ve alerjideki geç faz yanıtı inhibe etmektedir.
Gebelikte astma ve alerjik rinitin alevlendiği bilinmektedir. Burada yapılması gereken ilk iş alerjenlerden uzak durmaktır.
Bunun dışında SIT de hamilelikte uygulanabilir. Doz artımları esnasında çok iyi bir monitorizasyon gereklidir. Anafilaksi riski azalsa da bu esnada oluşan hipotansiyon özellikle bebek dolaşımı için çok büyük risk taşır.
SIT aynen normal insanlar gibi gebelikte de etkili bir tedavidir. Genel populasyon ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında güvenlik açısından, anne ve yeni doğan için bir fark göstermemiştir. Anne karnında ve yenidoğan ölümleri, erken doğum, konjenital malformasyon, toksemi gibi durumlarda bir artış görülmemiştir. Bunun dışında SIT gören bir annenin bebeğinde atopi sıklığında bir artış veya atopiden korunmada bir değişiklik olmaz.
Tüm bu bilgiler ışığında eğer hasta hamilelikten önce SIT’ e başladıysa tedavisi hamilelikte de devam edebilir.
Genellikle kabul edilen doz artımı devam ettikçe az da olsa görülen sistemik reaksiyonun riski artacağı için doz artımı durdurulmalıdır. Hamilelik sonuna kadar sabit dozla devam edilmelidir.
Çoğu hastada tanı için anamnez çok değerli bulgular verir. Ancak tanı amaçlı yapılacak olan ID (deri içi) testlerin de sistemik reaksiyon yaratma riski olduğu için önerilen tanı testi RAST’ tır.
SONUÇ:
Allerjik hastalık tedavisinde bir çok ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçların güvenilirliliği açısından yapılan liste tablodadır:
| İlaç | Kategori |
| Steroidler | C |
| Antihistaminikler | B |
| Kromonlar | B |
| Adrenerjikler | C |
| Teofilin | C |
| Antikolinerjikler | C |
FDA kategorisi; B= İnsanlarda herhangi bir risk kanıtı yoktur.
C= Risk dışlanamamıştır.
Sağlıklı günler dileğiyle..
Prof. Dr. Cengiz Kırmaz
