Gebelik döneminde kadınların en çok korktuğu konulardan bir tanesi gebelikte ilaç kullanımı, ilaç kullanmak zorunda kalınması durumunda kullanılacak ilaçların bebeğe zararlı etkileridir. Kadın-Doğum hekimlerinin en sık karşılaştığı sorulardan bir tanesi de gebe olduğunu henüz anlamadığı dönemde kullanılan veya gebelik süresi içerisinde zorunlu olarak alınması gereken ilaçların bebek üzerindeki etkileri ile ilgilidir.
Gebelik döneminde ilaçların zararlı etkileri konusunda bir çalışma yapmak olası olmadığı için, bu konudaki bilgilerimiz daha çok vaka bildirimleri ve daha önceki kayıtların incelenmesine dayanmaktadır. Bu nedenle birçok ilacın bebek üzerindeki olumsuz etkileri konusunda kesin birşey söylemek oldukça zordur.
İlaç firmaları da bu konuda sorumluluk almak istemediği için prospektüste “gebelikte kullanımı sakıncalıdır” veya “hekiminize danışmadan almayınız” şeklinde ibareler koyarak sorumluluğu hekime yüklemektedir. Hekimler de yine aynı kaygıdan dolayı bazen gereksiz gebelik sonlandırması kararı verebilmektedir.
Gebelik döneminde ilaç kullanımına karar verirken gözönünde bulundurulması gereken en önemli konu kar/zarar oranı ve ilacın güvenilirliğidir. İlacın potansiyel olarak bebeğe zararlı olduğu düşünülse bile, beklenen yarar daha yüksek ise ilaç kullanımına izin verilebilir. Bütün ilaçlar plasenta yoluyla bebeğe geçmekle birlikte, geçiş miktarı ilacın dozu, moleküler ağırlığı, gebelik dönemi ve farmakogenetik özelliklere göre değişmektedir.
Gebeliğin ilk 10 gününde embryo dış uyaranlara duyarsız olduğu için bu dönemde alınan ilaçlar ya düşüğe neden olmakta, yada anomali yapmamaktadır. Yani “ya hep ya hiç” yasası geçerlidir. Gebelikte ilaç kullanımına karar verirken Amerikan Gıda ve İlaç Kullanımı (FDA) kriterleri gözönünde bulundurulmaktadır. Bu kriterlere göre ilaçlar aşağıdaki kategorilere ayrılmaktadır.
A Kontrollü çalışmalarda risk gösterilememiş
B İnsanda risk gösterilememiş: Hayvan deneylerinde risk olabileceği gösterilmiş veya hayvanlarda risk görülmemiş ve insanlarda yeterli çalışma yok
C Riskin olmadığı kanıtlanmamış: İnsanlarda çalışma yok ve hayvan çalışması ya yok yada yapılan çalışmalarda pozitif bulgular görülmüş. Bu gruptaki ilaçlar kar/zarar oranı gözönünde bulundurularak kullanılabilir
D Riskle ilgili pozitif bulgular var: Bu konuda yapılan çalışmalarda risk olduğu görülmüş olmasına karşın hastaya yararı gözönünde bulundurularak kullanılabilir
X Gebelik sırasında kullanımı yasak olan ilaçlar: Hayvan veya insan deneylerinde bebekte riskin gösterildiği ilaç grubu olup gebelikte ancak anne yaşamının sözkonusu olduğu durumlarda kullanılabilir ve gebelik sonlandırılmasına karar verilebilir.
Gebelik döneminde en sık kullanılan ilaçları gözden geçirmeye çalışalım:
Analjezikler (Ağrı Kesiciler)
En çok kullanılan ağrı kesiciler aspirin ve asetaaminofen (Minoset, Parol, Tamol….). Aspirin ve non-steroid antiinflammatuvar ilaçlar (Apranax, Aprol, Endol…) gibi ağrı kesiciler amnion sıvısında azalma ve gebeliğin 34. haftasından sonra kullanıldığında aorta-pulmoner arter arasındaki duktus arteriozis’in erken kapanmasına ve dolayısı ile bebekte kalp yetmezliği gibi ciddi sağlık sorunlara yol açabilen pulmoner hipertansiyona neden olabilirler. Bu nedenle 34. haftadan önce kullanılması gerekiyorsa 48 saaten fazla devam edilmemeli ve tedavi sonrası kalp doppleri yapılmalıdır. Asetaminofen gebeliğin bütün dönemlerinde güvenle kullanılabilir.
Morfin ve türevleri bebekte anomaliye neden olmamakla birlikte, gebeliğin son dönemlerinde kullanıldığında doğumdan sonra bebekte yoksunluk belirtilerine neden olabilirler.
Antihistaminikler
Allerji tedavisinde kullanılan bu ilaçlar, soğuk algınlığı için kullanılan birçok ilacın içeriğinde bulunurlar ve bu gruptan bazı ilaçlar uyku ilacı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak bakıldığında bu grup ilaçların bebekte bir anomaliye neden olduğu gösterilememiştir ve güvenle kullanılabilir.
Antasitler
Bu ilaçlar alimünyum hidroxide, kalsiyum veya magnezyum içermektedir. Genel olarak gebelikte güvenle kullanılan bir ilaç grubudur, ancak yüksek dozlarda kullanıldığında kalsiyum ve magnesium düzeyindeki yükselmeler anne için zararlı olabilir.
Proton Pompası İnhibitörleri (Omeprazol, Esomeprazol v.b)
Bu grup ilaçların gebelik sırasında kullanımının bebekte zararlı bir etkisi gösterilememiştir.
Bulantı-Kusma için kullanılan ilaçlar
Gebelerin %80’ninde bulantı-kusma yakınmaları görülür ve bunların önemli bir bölümünde ilaç kullanımına gereksinim duyulur. Bulantı-kusma tedavisinde kullanılan H1-reseptör blokörleri, fenotiyazinler, metokoloropamid ve ondensatron gibi ilaçların çoğu B veya C grubundadır ve bu nedenle gebelik sırasında kullanımı bebek için önemli bir risk oluşturmamaktadır.
Dramamine, Postadoxin ve Emedur gibi ilaçlar rahatlıkla kullanılabilmektedir. Metpamid ve Zofran gibi ilaçlar konusunda daha az veri olmakla birlikte B grubunda incelenmekte ve kullanınımında önemli bir sakınca bulunmamaktadır.
Metformin
Metformin son dönemlerde polikistik over sendromu olan hastalarda sıklıkla kullanılan bir ilaç olup, gebelik sırasında bebek üzerinde olumsuz bir etkisi bildirilmemiş ve bazı çaışmalarda düşük olasılığını azalttığına dair bulgulara rastlanmıştır.
Ayrıca dietle düzenlenemeyen gebelik diabetinde de insüline alternatif olarak kullanımı konusunda da çalışmalar devam etmektedir. Gebelik döneminde kullanımı konusunda henüz bir görüş birliği bulunmamakla birlikte, gebe olduğunu bilmeden kullananlarda gebeliğin devam etmesinde bir sakınca yoktur.
Statinler
Statinlerde kolesterol düzeyi yüksek hastalarda son yıllarda yaygın bir şekilde kullanılan bir ilaç grubudur. Ayrıca kolesterol düzeyi normal olsa bile koroner kalp hastalarında ve diabetiklerde kullanılmaktadır. Kolesterol hücre yapısını oluşturan temel maddelerden biri olup, statinlerin kolesterol yapımın engelleyerek ciddi anomalilerde yol açabileceği düşünülmekte ve bu nedenle de gebelik sırasında kullanımı kesin olarak yasaklanmaktadır.
İnsanlarda bu konuda bir çalışma bulunmamakla birlikte, beyin gelişim bozuklukları, nöral tüp defektleri, kemik ve kalp anomalileri olan birçok vaka bildirilmiştir. Bu nedenle gebelikte X kategorisinde incelenmektedir.
Epilepsi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Epilepsi tedavisinde kullanılan fenitoin, trimethadione, karbomezapin ve valproat gibi ilaçlar D grubunda olup; gelişme geriliğ, kalp ve idrar yolları anomalileri, yarık damak-dudak, yüzde şekil bozuklukları ve omurilikte açıklık gibi nöral tüp defektlerine neden olabilmektedir.
Bu hastalarda yüksek doz (5 mg/gün) folik asit kullanımının nöral tüp defekti riskini azaltmadaki etkisi de tam olarak ortaya konamamıştır. Ayrıca bu ilaçlara maruz kalan bebeklerde yenidoğan döneminde beyin içi kanama riski de artmaktadır.
Son zamanlarda epilepsi tedavisinde lamotrigine, oxycarbazepine, gabapentin ve topiramat gibi yeni ilaçlarda kullanılmaktadır. Özellikle lamotrigine daha çok incelenmiş ve bebekte anomali riski %1.8-3 olarak bildirilmiştir (fenitoin ve fenobarbital’de bu risk %7-12 olarak bildirilmiştir).
Epilepsi tedavisinde anomali riskinin azaltılması için:
1) Gebe kalmadan önce ilaç dozu azaltılmalı veya stoplanmalıdır
2) Kombine ilaç kullanımı yerine sadece tek bir ilaç kullanılmalıdır
3) Gebe kalmadan 1-2 ay önce günde 4-5 mg folik asit kullanılmalıdır
4) Anomali riski en yüksek ilaç Valproat olduğu için mümkün olduğu kadar kullanılmamalı, eğer kullanımı zorunlu ise mümükün olan en düşük dozda kullanılmalıdır
5) Diğer ilaç kesilip Lamotrigine kullanımına geçilebilir ve nöbetler kontrol edilebiliyorsa gebelikte devam edilir. 6) Gebeliğin son 4 haftasında anneye K vitamini verilebilir
Antidepressanlar
Gebelik döneminde ağrı kesici ve antibiyotiklerden sonra belki de en sık kullanılan ilaç grubu antidepressanlardır. Antidepressanlar sadece psikiyatristler tarafından değil, diğer hekimler tarafından da reçete edilebildiği için oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle SSRI adı verilen seratonin reuptake inhibitörlerinin yan etkileri de az olduğu için birçok hekim rahatça hastasına verebilmektedir.
Benim kendi pratiğimde de gözlediğim kadarıyla stressle başedebilmek, günlük kaygılardan uzaklaşma veya günlük basit reaktif ruhsal çökkünlüklerden kurtulmak için bile birçok kadın antidepressant kullanmaktadır. Bu konuda en çok kullanılan Prozac ile ilgili olarak bebekte önemli bir yan etkiye yol açmadığı yönünde birçok yayın bildirilmiştir.
Ancak son zamanlarda Paroxetine ile ilgili olarak kalp anomalisi riskini 2 kat arttırdığı ve pulmoner hipertansiyona yol açtığına rastlanması sonucunda daha önce C kategorsinde kabul edilirken D kategorisine sokulmuştur.
Gebelikte SSRI’lar önemli bir anomaliye yol açmamakla birlikte, yenidoğan döneminde davranış bozukluklarına yol açabilirler. Gebeliğin son döneminde Prozac’a maruz kalan bebeklerde huzursuzluk, devamlı ağlama, korku ve ürperme, beslenme zorluğu, morarma ve nöbet geçirme gibi belirtilere rastlanabilmektedir.
Öneriler: 1) Paroxetine kullanan hastalarda ilaç değiştirilmelidir 2) Doğuma yaklaşınca doz aşamalı olarak düşürülmelidir 3) İlacın tamamen kesilmesinin potansiyel olarak daha zararlı olabileceği gözönünde bulundurulmalıdır.
Angiotensin converting enzim inhibitörleri ve reseptör blokörleri
Bu ilaç grubu hipertansiyonu olan sıklıkla kullanılan bir ilaç grubudur (Enalapril, captopril, lisinopril). Bu ilaçların gebelik sırasında kullanımı bebekte böbrekte gelişim bozukluğu, böbrek yetmezliği ve kafatası gelişiminde bozukluklara neden olabilir. Gebe izleminde amnion sıvısında azalma, bebekte gelişme geriliği, kafatasında şekil bozuklukları, doğumdan sonra ise bebekte böbrek yetmezliği ve akciğer gelişiminde bozulma izlenebilir.
Bu ilaçlar gebeliğin ilk 3 ayında kullanıldığında bebekte bir anomaliye yol açmadığı için gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur, ancak bu dönemde ilaç kesilmeli ve başka bir tansiyon ilacına geçilmelidir.
Son olarak gebe kalmak isteyen hastalarda ilaç değiştirilmeli veya gebelik döneminde bilmeden kullanan hastalarda ilaçlar üçüncü ayın sonuna kadar değiştirilmelidir.
Sigara, Kokain, Esrar v.b Maddeler
Sigara: Düşük, bebekte gelişme geriliği, erken doğum, plasentanın yerinden ayrılması, ani bebek ölümü ve doğum sonrasında solunum yolu hastalıklarına yol açabilir. Gebeliğin hangi döneminde bırakılırsa bırakılsın zararlı etkileri önemli ölçüde azalmaktadır. Özellikle 16. haftaya kadar bırakıldığında zararlı etkileri görülmemektedir.
Kokain: Düşük, gelişme geriliğ, plasentanın yerinden erken ayrılması ve ani bebek ölümüne neden olabilir.Doğum sonrasında da bebekte öğrenme ve bazı becerilerde bozulmaya neden olabilir.
Metamfetamine: Uyarıcı amaçlarla kullanılan bu grup ilaçların birçok anomaliye neden olduğu bildirilmekle birlikte, en önemli yan etkisi gelişme geriliğidir.
