Astma

TANIMI: Astma ,mast hücreleri ve eozinofiller de dahil olmak üzere birçok hücrenin rol oynadığı hava yollarının kronik enflamatuar (süregen iltihabi) bir rahatsızlığıdır.

Bu enflamasyon genellikle yaygın fakat farklı derecelerde havayolu obstrüksiyonuna (daralmasına) bağlı semptomlara sebep olur. Havayolu obstrüksiyonu ya kendiliğinden veya tedavi ile sıklıkla geri dönüşümlüdür

İNSİDANS (GÖRÜLME SIKLIĞI)

Yılda 2.65-4/1000 arasında değişir. 5 yaşın altındaki erkek çocuklarda 8.1-14 / 1000 kız çocuklarda 4.3-9 / 1000 olarak saptanmıştır. 25 yaş üzerinde ise yılda 2.1 / 1000 dir.

BAŞLANGIÇ YAŞI

Çocukluk çağı astması 5 yaşın altında ortaya çıkar ve erkeklerde kızlara oranla daha sık görülür.(2:1)

Adölesanda (Buluğ Çağı) ise ; erkeklerde daha sık rastlanırken erişkinlerde, kadın erkek eşittir.

BRONŞİAL ASTMA ETYOLOJİSİ

Genetik etkenler

• Yaş,cins,ırk
• Hava kirliliği
• Sigara
• Mevsim
• Allerjenler
  • Enfeksiyonlar
  • Mesleksel faktörler
  • Gıda ve katkı maddeleri
  • İlaçlar
  • Psikolojik faktörler
  • Mestrüel siklus ve gebelik
  • Derin inspirasyon (soluk alma) ve soğuk hava
  • Egzersiz

  SINIFLAMA

  A.Etyolojik (Sebebe Bağlı) Sınıflama

  1.İlaçlara bağlı astma

  • Aspirin ve diğer NSAİ ilaçlar

  • Beta blokerler

  • ACE inhibitörleri

  2.Egzersiz ile oluşan astma

  
  3.Mesleksel etkenlerle oluşan astma

  
  4.Emosyonel (duygusal) nedenlerle oluşan astma

  
  5.Latent (gizli) astma

  
  6.Solunumsal enfeksiyonlarla oluşan astma

  
  B.Patogeneze Göre Sınıflama
  

  1.İg E ye bağlı yol (allerjik astma)

  Vakaların çoğunluğu bu gruptandır. Daha çok 30 yaş altında olmak üzere intrensek astmaya göre daha genç yaşta başlar Dispne nöbetleri paroxistiktir (aniden gelen şiddetli nöbetler tarzında) ve bu nöbetler haricinde hasta solunum sıkıntısından şikayet etmez.Serumda İg E tipi artmıştır.Diğer allerjik hastalıklarla birlikte bulunabilir.(heredite (kalıtım) önemlidir)

  2.İg E ye bağlı olmayan yol (non allerjik astma)
  

  Nöbetlerin ortaya çıkışında solunum yolu enfeksiyonları rol oynar. Eksojen (dışardan gelen) bir allerjen tespit edilemez.Ekstrensek astmaya göre daha ileri yaşlarda genellikle orta yaşta başlar. Serum İg E düzeyi artmamıştır .Nefes darlığı nöbetleri daha uzun sürelidir ve nöbetler arasında hasta kendini sağlıklı hissetmez.Öz ve soy geçmişinde allerjik hastalık hikayesi genellikle yoktur.

  3.Mikst astma

  
  C.Astmanın Şiddetine Göre Sınıflama
  

  ASTMANIN ŞİDDETİ	TEDAVİDEN ÖNCEKİ KLİNİK ÖZELLİKLER	AKCİĞER FONKSİYONU
  Hafif	İntermittan kısa semptomlar <haftada 1-2 kez Nokturnal astma semptomları <Ayda 2 kez     Ataklar arası asemptomatik	PEF >%80(BBD)          PEF değişkenliği<%20
  Orta	Ataklar >haftada 1-2 kez                               Nokturnal astma semptomları > ayda 2 kez   Hemen hemen her gün beta 2 agonist inhalasyonu gerektiren semptomlar	PEF %60-80(BBD)     PEF değişkenliği %20-30
  Şiddetli	Sık ataklar Devamlı semptomlar Sıklıkla nokturnal astma semptomları Astmadan ötürü fizik aktivitenin kısıtlanması Bir önceki yıl astma nedeniyle hastaneye yatırılma Daha önce hayati tehlikesi olan ataklar	PEF <%60(BBD)        PEF değişkenliği >%30  Optimal tedaviye rağmen,normalin altında PEF

  ANAMNEZ ( HASTALIK ÖYKÜSÜ) VE FİZİK MUAYENE

  Hastaların öyküsünde çoğunlukla çocukluk çağı enfeksiyon sıklığı ve hafif wheezing (nefesle çıkan ıslık ses gibi ses) gibi nonspesifik durumlar mevcuttur. Ana semptomlar wheezing, nefes darlığı, öksürüktür.

  Wheezing ;hafif astmada sadece ekspiriumda (soluk verme) işitilir ancak büyük hava yollarının darlığı durumunda her iki fazda da duyulur.
  Nefes darlığı;egzersiz astması dışında genellikle istirahat sırasında oluşur, değişken ve İntermittandır(aralıklı). Nefes darlığı atakları günün her saatinde gelişebilir fakat sabahın ilk saatlerinde (saat 04-06) en şiddetlidir.

  Öksürük; astmanın tipik bulgularından biri olup paroksismal(aniden gelen şiddetli nöbet) ve istemsizdir. Wheezing ve nefes darlığıyla birlikte, bazen tek başına rastlanır. Nedensiz olarak ataklar şeklinde ortaya çıkan , özellikle sabahın erken saatlerinde şiddetlenen ve hastayı uyandıran öksürük astmayı akla getirmelidir.

  Aile Öyküsü; Genellikle ailelerin diğer bireylerinde allerji veya dermatit ve egzema öyküsü mevcuttur. (%60-90)

  Astma için önemli diğer klinik belirleyiciler semptomların kendiliğinden iyileşmeleri yanında, spesifik bronkodilatatör ve antienflamatuar tedavilerle de düzelmeleridir. Semptomların mevsimsel özellik göstermesi, pozitif aile öyküsü, atopik yapı; tanısal yaklaşımda yardımcı özelliklerdir.

  Astma Tanısını Düşündürecek Sorular 

  • Hastada bir veya rekurrent(nükseden) wheezing atakları var mı?

  • Gece gelen öksürük şikayeti oluyor mu?

  • Egzersizden sonra öksürük veya wheezing oluyor mu?

  • Allerjen veya polenlere maruz kalmayı takiben öksürük,wheezing veya göğüste sıkışma ?

  • Akciğerleri etkileyen soğuk algınlıkları veya 10 günden daha uzun süren akciğer enfeksiyonları var mı ?

  Fizik Muayene

  
  Ataklar arasında fizik muayenesi normal olabilir.Hafif astmada bulgular siliktir, ağır ataklarda hasta ortopne durumundadır. Perküsyonda hipersonorite alınır ve kalp matitesinin örtülmüş olduğu saptanır.

  • Wheezing

  • Sessiz akciğer

  • Siyanoz

  • Uyuklama,konfüzyon hali

  • Taşikardi (özellikle >120 olması atağın çok ciddi olduğunu gösterir.)

  • Pulsus paradoksus

  TANI YÖNTEMLERİ

  Tanı için anamnez,fizik muayene ve spirometrik tetkikler yeterlidir.

  A.Zorlu Spirometrik Tetkikler

  
  1.Sabah ve akşam zirve ekspiratuar akım hızı (PEF) değerleri arasındaki spontan değişim

  2.Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1)

  3.FEV1/FVC

  4.Reversibilite ölçümleri

  
  Astmanın işaretlerinden birisi hava akımı obstrüksiyonunun değişkenliğidir.Bu değişkenliğin değerlendirilmesi seri yapılan PEF ölçümleriyle yapılabilir.FEV1 veya PEF de %20 den daha fazla oranda oynama olması astma tanısı koymak için değişken hava akımı obstrüksiyonu yeterli delili olarak kabul edilmektedir.Günlük PEF değişkenliğinin % 20 ve daha fazla olması anamnez ile birlikte astma tanısı konulması için yeterlidir.Ancak çok şiddetli astma ile hafif intermittan astmada PEF değişkenliği tespit edilemeyebilir.Hava akımı obstrüksiyonunun önemli bir göstergesi FEV1 in FVC den daha fazla oranda azalması, yani ;FEV1/FVC oranında düşme olmasıdır. Şayet PEF deki spontan değişkenlik astma tanısını koymada yetersiz kalırsa bronkodilatatör yanıtı araştırılır. Solunum yolları obstrüksiyonunun tedaviyle geriye dönme yeteneği erken ve geç reversibilite testleriyle araştırılır Erken reversibilite göstergesi;200 mcg salbutamol veya 500 mcg tarbutalin inhalasyonundan 15 dk sonra FEV1 de en az % 12 veya 200 ml mutlak artış erken reversibilite göstergesidir.Şiddetli hava yolu obstrüksiyonunda veya kronik astmada erken reversibilite olmayabilir bu durumda 2-6 hafta süreyle sistemik veya inhale kortikosteroid tedavisi uygulanır.Tedavi sonrası ölçülen FEV1 değerinin tedavi öncesine göre %15 düzelme göstermesi geçreversibilite olarak kabul edilir.Erken veya geç reversibilite astma anamneziyle birlikte KESİN TANI KOYDURUCUdur

Prof. Dr. Cengiz Kırmaz