Tekrarlayan gebelik kayıpları hekim ve hasta açısından oldukça zor ve stresli bir sorun olup,gebe kalmak isteyen çiftlerin %1’inde görülmektedir. Yapılan tetkikler sonucunda hastaların %50’sinde gebelik kaybına neden olan bir sorun bulunamaz. Bu da hasta için hayal kırıklığı ve ümitsiz bir sürecin başlamasına neden olabilmektedir.
Bu nedenle birçok hekim bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmamış tedavi yöntemlerine başvurabilmektedir. Ancak şunu belirtmekte yarar var: üç gebelik kaybı sonrasında hiçbir tedavi uygulanmadan hastaların %70’inde doğuma kadar giden gebelik elde edilebilmektedir.
Gebeliklerin %50’si beklenen adet tarihinden önce veya beklenen adet tarihinde düşükle sonuçlanmaktadır. Adet gecikmesinden sonra oluşan düşükler ise gebeliklerin %13-15’ini oluşturmaktadır. Düşüklerin %90’ı 12-14 haftadan önce gerçekleşmektedir. İlginç olarak gebeliğin 8.5-14. haftaları arasında düşük oranı sadece %2.5 olarak rapor edilmiştir. Yapılan çalışmalarda kadınların %10-20’sinin üreme döneminde bir defa düşük yaptıkları görülmüştür. Düşük sayısı arttıkça bir sonraki gebeliğin düşükle sonuçlanma olasılığı artmaktadır. Daha önce doğumla sonuçlanan gebelik olması ileride başarılı gebelik olasılığını artırmaktadır. Sigara ve alkol tüketimi düşük riskini artıran önemli faktörler olarak kabul edilmektedir. Fetal dönemde , yani gebeliğin 10. haftasından sonra düşük olması doğumla sonuçlanan gebelik olasılığını daha erken dönemdeki kayıplara göre çok daha fazla azaltmaktadır. Gebeliğin 16-27 haftaları arasında bebeğin anne karnında ölmesi, bir sonraki gebelikte düşük olasılığını 20 kat artırmaktadır. Gebeliğin 28. haftasından sonraki gebelik kaybı ise tekrarlama riskini 5 kat artırmaktadır.
NEDENLERİ
Genetik ve moleküler bozukluklar: Tekrarlayan gebelik kayıplarının %2-4’ünde anne veya babadan gelen dengeli kromozom bozuklukları görülür. Bu kromozom bozukluğunun kadından gelme olasılığı 2 kat daha yüksektir. Kromozom bozukluğunun etkilenen kromozom ve bozukluğun anne veya babadan kaynaklanmasına bağlı olarak değişmektedir. Bozukluğun anneden gelmesi durumunda düşük olasılığı daha yüksektir. Translokasyon aynı kromozomda ise normal bebek olma olasılığı yoktur. Anne veya babadan gelen kromozom bozukluklarında gebelik sırasında koriyon villus örneklemesi, amniosentez veya bebekten kan alınması gibi yöntemlerle bebeğin normal olup olmadığına bakılabilir. Ancak bu hastalarda tüp bebek uygulanması ve elde edilen embryolara preimplantasyon genetik tanı (PGD) uygulaması ile anormal gebelikler önlenebilir.
Endokrinolojik nedenler: Endokrinolojik nedenler arasında “luteal faz yetmezliği” adı verilen ve yumurtalama ile adet dönemi arasındaki dönemdeki hormonal yetmezlikle karakterize durum en çok öne sürülen faktördür. Ancak luteal faz yetmezliğinin tekrarlayan düşüklere neden olma olasılığı son derece düşüktür ve böyle bir tanının olup olmadığıda tartışmalıdır. Bu nedenle luteal faz yetmezliğinin tekrarlayan düşüklerde rol oynadığını söylemek oldukça zordur. Tedavide klomifen sitrat veya progesteron gibi ilaçlar kullanılmaktadır. Düşüklerin hormonal nedenleri arasında en önemlisi polikistik over sendromudur. Bu hastalık seyrek adet görme veya hiç görememe, tüylenme, sivilcelenme, bazı hastalarda aşırı kilo alımı ve çocuk sahibi olmada sorunla karakterizedir. Bu hastalarda düşük olasılığındaki artışın insülin direncine veya LH değerlerindeki artışa bağlı olduğu düşünülmektedir. Aynı şekilde şeker düzeyleri iyi kontrol edilmeyen diabet hastalarında da insülin direncine bağlı olarak düşük oranı artmaktadır. Tiroid hormonu bozukluklarının düşükler üzerinde önemli bir rolü yoktur.
Anatomik Faktörler: Rahimin doğuştan şekil bozuklukları düşük veya erken doğum olasılığını artırmaktadır. Bunlar arasında en önemlisi rahimde perde (septum) bulunmasıdır. Septumu olan hastalarda gebe kalma sorunu, düşük olasılığında ve erken doğrum oranında artış görülmektedir. Tekrarlayan düşüklere neden olan bir diğer rahim bozukluğu ise daha önce geçirilen kürtaj, myom veya polip ameliyatı ve tüberküloza bağlı rahim içi yapışıklıklardır.
Bağışıklık sistemine bağlı faktörler:
Bunlardan birincisi otoimmün faktörlerdir. Tekrarlayan düşük sorunu olan hastaların %15-20’sinde kanda antifosfolipid antikorları (antikardiolipin antikorlar ve lupus antikoagulan) yükselmektedir. Antifosfolipid sendromu olan hastaların bir bölümünde birçok klinik bulguya (pıhtılaşma bozukluğuna bağlı bulgular) ek olarak düşükler görülmekle birlikte, bir grup hastada tekrarlayan düşük dışında başka klinik bulguya rastlanmamaktadır. Bu nedenle tekrarlayan düşük nedeniyle başvuran hastalarda bu antikorlara bakılması gerekir.Tiroid bezi antikorları veya ANA gibi antikorların tekrarlayan düşükler üzerinde önemli bir rolü olmadığı gösterilmiştir. Tekrarlayan düşük nedenleri arasında öne sürülen diğer bir bozukluk ise çiftler arasında uyumsuzluk olmasıdır. Bu çiftler arasında HLA paylaşımındaki artış olarak kabul edilmektedir. Ancak son zamanlarda bunun düşükler üzerinde bir rolü olmadığı görülmüştür.
Mikrobiyolojik Faktörler: Klamidya, Ureoplazma ve Mycoplazma Hominis gibi enfeksiyonların tekrarlayan düşüklere yol açma olasılığı oldukça düşüktür.
Trombofilik Faktörler: Faktör V Leiden Mutasyonu, Faktör-II-protrombin mutasyonu, protein C ve S eksikliği, homosistein düzeyindeki artış (MTFHR eksikliği) ve antitrombin III eksikliği kanda pıhtılaşma eğilimi ve düşük olasılığında artışa neden olabilirler.
Over Rezerv Düşüklüğü: Düşük nedenleri arasında en önemli nedenlerden bir taneside over rezervinin azalmasıdır. Yaşla birlikte over rezervi azalmakla birlikte, bazı hastalarda erken yaşlarda da over rezervi azalabilmektedir.
Diğer Faktörler: Sigara, alkol ve stres tekrarlay düşük nedenleri arasında sayılan diğer önemli faktörlerdir.
Hastaların Araştırılması
Genetik faktörler için anne, baba ve 2.düşükte mümkünse ceninin kromozom yapısına bakılmalıdır
Hormon araştırılması: TSH, polikistik over sendromu olan hastalarda insülin/glukoz oranı, yumurtlama sorununun araştırılması içinadetin 20-24. günlerinde progesteron bakılabilir.
Anatomik nedenlerin araştırılması için rahim filmi, sonohisterografi veya histeroskopi gibi yöntemlere başvurulabilir.
Bağışıklık sistemine ait bozukluklar için antfosfolipid antikorlar ve lupus antikoagulana bakılmalıdır.
Mikrobiyolojik faktörler için rahim ağzından kültürler alınmalıdır.
Trombofilik faktörlere bakılmalıdır.
Over rezervi araştırılması için FSH, inhibin AMH gibi hormonlara bakılabilir veya ultrason ile yumurtalıklara bakılarak rezerv değerlendirilebilir.
Gerekirse hasta psikolojik bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Tedavi
Genetik nedenler: tedavide en iyi yol preimplantasyon genetik tanıdır. Ancak hasta tüp bebek yöntemine başvurmak istemiyor ise gebelik sırasında amniosentez gibi tanısal yöntemlere başvurulmalıdır.
Anatomik nedenler: Rahimde septum görülürse histeroskopi ile kesilmelidir. Rahim ağzında yetmezlik varsa gebeliğin 14. haftasından sonra dikiş konulmalıdır.
Endokrinolojik nedenler: Hormonal bir bozukluk saptanması durumunda ona yönelik tedavi yapılmalıdır. Polikistik over sendromlu hastalarda ise radikal bir çözüm bulunmamaktadır. LH’nın GnRH analogları ile baskılanması sonucunda da düşük oranında önemli bir farklılık görülmemektedir.
Antifosfolipid antikorlar veya lupus antikoagulan pozitifse heparin ve aspirin tedavisine başvurulmalıdır.
Rahim ağzında enfeksiyon saptanması durumunda uygun antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
Trombofilik durumlarda tedavide heparin kullanılmalıdır.
Over rezerv düşüklünün bir tedavisi yoktur.
Sigara ve alkol kullanılmamalıdır.
Bütün araştırmalara karşın hastaların %50’sinde hiçbir faktör saptanamamaktadır. Bu hastalarda iki yol izlenebilir: Birincisi üç gebelik kaybından sonra %70 oranında doğuma kadar giden gebelik oluşabileceği göz önünde bulundurularak hastanın yeniden gebe kalmasının teşvik edilmesidir. İkinci yol ise hastanın tüp bebek uygulamasına alınması ve PGD yöntemi ile embryoların genetiğine bakılarak sadece normal embryoların rahim içerisine transfer edilmesidir. Ancak burada tartışılan sorunlar normal gebekalabilen bir hastanın tüp bebek gibi zorlu ve stresli bir işleme tabi tutulması, hastanın gebe kalmasının garanti olmaması, gebe kalsa bile tekrar düşükle sonuçlanabilmesi ve işlemin ekonomik maliyetidir. Yapılan çalışmalarda tekrarlayan düşükleri olan hastalarda PGD uygulandığında devam eden gebelik oranının arttığı görülmüştür.
Hastanın tedavi yöntemine karar verirken unutulmaması gereken en önemli faktörler hastanın yaşı, düşük sayısı ve daha önce doğuma kadar giden gebeliğinin olup olmamasıdır
