İlk defa 1941 yılında Papanicolaou tarafından smear testinin tanımlanmasından sonra serviks (rahim ağzı) kanserinde dramatik bir azalma görülmüştür.
Daha önce serviks kanseri en çok görülen kadın genital sistem kanseri iken, şu anda üçüncü görülen kanser durumuna gelmiştir. Ayrıca kanser tanısı da erken konduğu ve tedavisi erken yapıldığı için serviks kanserine bağlı ölüm oranında da ciddi bir azalma kaydedilmiştir. Smear testi 2001 yılından beri daha çok Bethesda sistemi iel değerlendirilmekte ve tedavisi bu yeni sisteme göre planlanmaktadır.
Rahim ağzı kanseri artık daha çok cinsel geçişli bir hastalık olarak kabul edilmekte ve human papillomavirus (HPV) kanserin en önemli sorumlusu olarak kabul edilmektedir. HPV virüsünün yaklaşık 100 kadar tipi tanımlanmış ve bunlardan 30 tanesinin genital sistem enfeksiyonlarına yol açtığı gösterilmiştir. A.B.D’de cinsel olarak aktif kadınların %30’unda HPV virüsüne rastlanmıştır. Yine bir çalışmada 20 yaşlarındaki kadınların %25’inde HPV virüsü olduğu görülmüştür. Smear testi anomalisi olan, yani rahim ağzında kanser öncesi değişikliği olan ve serviks kanserli hastaların %100’ünde HPV’nin pozitif olduğu görülmüştür. HPV’nin pozitif olması kanser için en büyük risk faktörünü oluşturmakla birlikte; sigara kullanımı, birden fazla partnerle birlikte olma, birden fazla çocuk sahibi olma, uzun süre doğum kontrol hapı kullanma, başka bir cinsel hastalık geçirme ve bağışıklık sistemi bozuklukları HPV ile birlikte kanser riskini artıran diğer faktörlerdir.
HPV’nin 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ve 68. tipleri kanser açısından daha yüksek tiplerdir. Smear testi değerlendirmesinde ve tedavinin planlanmasında virüs tiplendirilmesinin gerekliliği konusunda henüz bir görüş birliği bulunmamaktadır.
Türkiye’de HPV yaygınlığı konusunda henüz bir veri bulunmamaktadır. Ancak özellikle büyük şehirlerdeki toplumsal ve buna bağlı cinsel tutum değişikliklerine bağlı olarak HPV yaygınlığının hızla arttığını gözlemleyebiliyoruz. Smear testi anormal olan hastalarda yoğun bir korku, kaygı ve stresi çok yakından gözlemlediğim için bu yazıyı yazmaya karar verdim. Burada smear testinde görülen anormal değişikliklerin çok da korkulacak bir şey olmadığını, ancak yakından izlenmesi gerektiğini anlatmaya çalışacağım.
Öncellikle bazen de bizim hastaları yanılttığımızın tersine HPV enfeksiyonları yaşam boyu sürmemekte ve büyük bölümü belli bir süre sonra tamamen yokolmaktadır. Yapılan çalışmalarda HPV enfeksiyonlarının %70’nin 1 yıl sonra kaybolduğu ve 2 yıl sonunda ancak %9’nun devam ettiği görülmüştür.
Bethesda sistemine göre smear testi normal epitel hücreleri, ASCUS (önemi bilinmeyen anormal hücreler), LGSIL (düşük grade’li squamöz intraepitelyal lezyon), HGSIL (yüksek grade’li squamöz intraepitelyal lezyon) ve kanser olarak sınıflandırılmaktadır. Daha önceki sınıflamalarda orta derecede displazi veya CIN 2 olarak sınıflandırılan smear testleri Bethesda sisteminde HGSIL olarak sınıflandırılmaktadır.
ASCUS (Önemi Bilinmeyen Atipik Hücreler)
ASCUS saptanan hastalarda 4-6 ay sonra smear tekrarlanmalı ve yine aynı sonuç veya daha yüksek dercede bir anormallik görülmesi durumunda kolposkopi ve biyopsi yapılmalıdır. Alternatif olarak virüs tiplendirmesi yapılıp, kanser açısından yüksek riskili bir tip görülmesi durumunda hemen kolposkopi ve biyopsi işlemi yapılabilir. Smear testinde ASCUS saptanan hastalarda biyopsi yapıldığı zaman % 15’inde düşük veya yüksek derecede displazi görülür.
Düşük Dereceli Squamöz İntraepitelyal Lezyon (LGSIL)
LGSIL saptanan hastalarda öncellikle kolposkopik muayene ve biyopsi yapmak gerekir. Çünkü smear testi LGSIL olarak yorumlanan hastalara kolposkopik biyopsi uygulandığı zaman %9-16’sında HGSIL olduğu görülmektedir. Kolposkopik muayene sırasında rahim ağzının dış tabakası ile birlikte iç tabakasından da biyopsi yapılması önerilmektedir. Eğer kolposkopik muayene yeterli ve yapılan biyopside CIN 1 saptanırsa sadece izlem yeterlidir. Yapılan çalışmalarda CIN1 olan hastaların %47-57’sinde gerileme, %11-21’inde CIN 2 veya 3 ve %0.15-0.3’ünde kanser geliştiğ görülmüştür. Yani kanser olasılığı oldukça düşüktür. CIN 1 saptanan hastalarda 6 ayda bir smear testi veya 1 yıl sonra HPV tiplemesi yapılması yeterlidir. Üst üste iki smear testinin normal olması veya 1 yılsonra yapılan HPV testinde virüs görülmemesi durumunda normal yıllık rutin takiplere geçilebilir. İzlemler sırasında tekrar smear bozukluğu görülmesi durumunda kolposkopik muayene tekrarlanmalıdır. İki yıldan sonra smear anomalisi hala devam ediyorsa gerileme şansı azaldığı için tedaviye geçilmesinde yarar olduğu düşünülmektedir.
Tedavide elektrokoter (yakma), cryotherapy (dondurma), lazer ve konizasyon (LEEP veya soğuk konizasyon) uygulanabilir. Bu yöntemlerin etkinliği açısından aralarında bir fark bulunmamaktadır. Ancak LEEP yönteminde rahim ağzının anormal kısmı çıkarıldığı için patolojik olarak tekrar inceleme şansı vardır ve buda güvenilirliği artırmaktadır. Eğer kolposkopik muayene yeterli değilse yine rahim ağzının çıkarıldığı LEEP veya soğuk konizasyon gibi bir yöntemin tercih edilmesi gerekir. LEEP işleminin kısırlığa yol açma şansı oldukça düşüktür.
Yüksek Dereceli Squamöz İntraepitelyal Lezyon (HGSIL)
HGSIL saptanan hastalarda öncellikle kolposkopik muayene ve biyopsi alınmalıdır. Yeterli bir kolposkopik muayene ve biopside CIN 1 görülmesi durumunda yukarıda LGSIL için önerilen yol izlenmelidir. Kolposkopik muayene yeterli değilse, mikroinvazyon şüphesi varsa, rahim ağzı kanalının içine uzanan anomali varsa, rahim ağzının iç kısmında alınan biyopsi pozitifse veya rahim ağzının iç kısmında sınırlı kanser şüphesi varsa konizasyon işlemi tercih edilmelidir.
Eğer biyopside CIN 2 veya 3 saptanırsa elektrokoter, cryoterapi veya konizasyon işlemleri uygulanabilir. Burada konizasyon (soğuk, lazer veya LEEP) işlemlerinin tercih edilmesi durumunda alınan materyal tekrar patolojik olarak incelenebilir ve gözden kaçan mikroinvazyon gibi durumlar görülebilir. Bu nedenle konizasyon işlemi daha güvenli bir tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir.
Smearde HGSIL ve daha sonra yapılan kolposkopik biyopside CIN 2 veya 3 saptanan hastaların % 32-43’ünde gerileme, % 14-22’sinde kansere dönüşüm görülür.
Gebelikte Smear Testi
İlk gebelik muayenesi sırasında smear testi rutin olarak yapılmalıdır. Smear testi normal olmayan hastalarda kolposkopik muayeneye geçilmelidir. Kolposkopik muayenesi yeterli olmayan hastalarda gebeliğin 20. haftasından sonra koloposkopik muayene tekrarlanmalıdır. Bu dönemde rahim ağzında oluşan değişikliklerden dolayı kolposkopik muayene daha kolay yapılabilmektedir. Gebelikte biyopsi işlemi sırasında aşırı kanama olabileceğinden sadece kanser şüphesi olan hastalarda ve tedavinin gebelik sonrasına ertelenemeyeceği hastalarda yapılmalıdır.
Atipik Glandüler Hücreler
Atipik glandüler hücreler serviksin veya rahimin iç tabakasından gelebilir. Bazende bu hücrelerin nereden geldiği tam olarak belirlenmeyebilir. Glandüler hücrelerdeki displazi adı verilen değişikliklerin saptanmasında smear testinin duyarlılığı %50 ile %72 arasında değişmektedir. Yani tanıdaki yeri sınırlıdır. Atipik glandüler hücre saptanan hastaların %10-39’unda serviks veya rahim iç tabakasında kanser öncesi değişiklikler veya kanser görülür. Atipik glandüler hücre saptanan hastalarda kolposkopi yapılmalı, ancak kolposkopinin tanıdaki yerinin çok sınırlı olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalarda yapılan biyopsi sonucunda %9-54’ünde CIN 1, %8’inde serviksin iç tabakasına sınırlı kanser ve %1-9’unda kanser görülür. Atipik glandüler hücrelerde biyopsi öncesi yapılan değerlendirmede hücrelerdeki değişikliklerin derecesine göre kanser olasılığı konusunda öngörüde bulunulabilir.
Atipik glandüler hücre saptanan 35 yaşın üzerindeki ve anormal kanaması olan adölesan hastalarda kolposkopik rahim ağzı biyopsisisne ek olarak rahim içindende biyopsi yapılmalıdır. Eğer anormal hücrelerin rahim iç tabakasından geldiği düşünülüyorsa öncellikle rahim içinden biyopsi alınmalıdır.
Atipik glandüler hücre görülen ancak kolposkopi ve biyopsi sonuçları normal oln hastalat 4-6 ayda bir smear testi ile 4 tane normal smear testi görülene kadar izlenmelidir. Tekrar anormal hücre saptanması durumunda yine kolposkopi ve biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sonuçlarının anormal olması durumunda konizasyon işlemi uygulanmalıdır. Serviks iç tabakasında sınırlı kanser saptanması durumunda soğuk konizasyon tercih edilmelidir. LEEP işlemi daha kolay ve daha az travmatik olmasına karşın dokuları yakmasından dolayı patolojik incelemeyi zorlaştırabilir ve yanlış değerlendirmelere yol açabilir. Konizasyon sınırlarında anormal hücreler görülmesi durumunda konizasyon işlemi tekrarlanmalıdır. Eğer hastanın çocuk sorunu yoksa rahimin alınması tercih edilmelidir. Çünkü biyopside sınırlar temiz olmasına karşın daha sonra rahimi alınan hastaların %8-44’ünde residü hücrelere rastlanabilmektedir.
