Uterus myomları kadınlarda en sık görülen pelvik bölge tümörleridir. Otuzbeş yaşın üzerindeki kadınların % 20’sinde rahimde myom görülmektedir. Ancak otopsi çalışmaları gözönüne alındığında bu oran % 50’ye kadar çıkmaktadır.
Myomlar rahimin düz kas tabakasından veya buradaki damarlarda bulunan kas tabakasından köken alabilir. Büyüklük olarak milimetrik boyutlarda olabilecekleri gibi göğüs kafesine kadar uzanabilen büyüklüklere ulaşabilmektedir.
Doğurmamış, kilolu ve ailede myom öyküsü olan kadınlarda myom görülme olasılığı daha yüksektir. Ayrıca bazı ırklarda daha sık görülmektedir. Gebelik, sigara kullanımı, doğum kontrol hapları ve 3 ayda bir yapılan progesteron içeren doğum kontrol iğneleri myom sıklığını azaltmaktadır.
Myomlar genel olarak östrojen-bağımlı tümörler olarak kabul edilmekle birlikte hormonların myom oluşumu veya büyüklüğü üzerindeki etkisi konusunda direk bir neden-sonuç ilişkisi yoktur. Bu nedenle hangi hormonal bozukluğun myom oluşumunu artırdığı veya azalttığı konusunda kesin bir bilgi bulunmamaktadır.
Progesteron hormonunun ve tam tersine bir antiprogesteron olan RU-486’nın myomu küçültmek için kullanılması hormonal etkideki karmaşıklığı ortaya koymaktadır. Yani myom oluşumunun kesin olarak nedeni hala bilinmemektedir.
Klinik Belirtiler
Anormal Kanama: Rahim myomlarının en tipik klinik belirtisi adet kanamasının fazla olmasıdır. Adet kanamalarındaki bu artış daha çok submüköz olarak adlandırdığımız ve rahimin iç tabakasına yerleşen myomlarda daha çok görülmektedir. Direk olarak kas tabakasının iç kısmına yerleşmiş myomlarda da kanama fazla olabilmekle birlikte, dış tabakaya yerleşen myomlarda kanama bozuklukları çok nadirdir.
Ağrı: Aslında myomlu hastalarda ağrı en sık belirtilerden birisi olarak kabul edilmekle birlikte, gebelik sırasında myomda dejenerasyon görülmesi ve rahimin dış tabakasına bir sapla bağlı myomların sapı etrafında dönmesi dışında ağrı çok tipik bir belirti değildir.
Karın alt bölgesinde basınç ve dolgunluk hissi
Myomun rahimde yerleşim yerine bağlı olarak önde mesaneye bası yapması sonucunda idrar yolları ile ilgili sorunlar ve arkada barsaklara baskı yapması sonucunda kabızlık gibi sorunlar ortaya çıkabilir.
Myom yerleşim yerine bağlı olarak gebelik oluşumunu engelleyebilir veya gebelik sırasında düşük, erken doğum ve bebekte gelişme geriliğine neden olabilir. Myomların tüplerin rahimden çıktığı yerlere veya rahim ağzına yerleşmesi spermin doğum kanalından ilerlemesine neden olarak çocuk olmamasına yol açabilir.
Ayrıca rahimin konturlarının bozulması, rahim kasılmalarında değişiklik ve rahim iç tabakasında sürekli kan ve pıhtı olması embryonun yerleşmesini engelleyerek gebe kalmayı engelleyebilir. Genel olarak kısırlık nedeniyle başvuran hastaların % 5-10’unda myoma rastlanırken, hastaların ancak %2-3’ünde kısırlığın tek nedeni myomlardır.
Uzun süre adet kanamalarının fazla olmasına bağlı kansızlık ortaya çıkabilir.
Kanser Olasılığı: Genel olarak myomlarda %0.5 oranında kanser gelişim olasılığı olduğu kabul edilmekle birlikte, birçok çalışmada bu oranın çok daha düşük olduğu görülmüştür.
Tedavi
Myomların büyük bir kısmında tedaviye gerek yoktur ve hastaların klinik olarak ve ultrason muayeneleri ile izlemi yeterlidir. Başlangıçta 1-2 ayda bir ve daha sonra 3-6 aylık aralıklarla hastaların takibi yeterlidir. Genel olarak hastanın yakınması varsa (özellikle tıbbi tedaviye yanıt vermeyen adet kanamalarında artma, ağrı, büyüme, çevre organlara baskı ve başka bir neden bulunmadığı halde çocuk sahibi olamama) o zaman tedaviye karar verilir. Tedavi tıbbi ve cerrahi olmak üzere iki grupta incelenebilir:
Tıbbi Tedavi
Progestinler: Progesteron hormonu hipofizden yumurtalıkları uyaran hormonların salınımını azaltarak ve myom dokusunda direk olarak östrojen etkisini bloke ederek etki gösterir. Ancak myomların küçültülmesi için etkin bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir.
Gonadotropin-Releasing Hormon Analogları:
Bu ilaçların 6 ay süre ile kullanılması myom boyutlarında %50’ye yakın bir küçülmeye neden olabilmektedir. Ancak ilaç kesildiği zaman yine 6 ay içerisinde myom eski boyutlarına ulaşmaktadır. Bu nedenle kesin tedavi yöntemi olarak değil, diğer tedavilere ek bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.
En çok kullanıldığı yer myomların cerrahi olarak alınmasından önce boyutlarının küçültülerek ameliyatın kolaylaştırılması ve kan kaybının azaltılmasıdır. Özellikle ameliyat laparoskopik olarak yapılmak isteniyor ve myom boyutları çok büyükse ameliyat öncesi bu ilaçlar kullanılabilir. Ayrıca bu grup hastalarda uzun süren aşırı kanamalara bağlı olarak anemi geliştiği için bu tedavi ile aneminin düzelmesi sağlanmaktadır. Çünkü tedavi sırasında hasta adet görmemekte ve hastanın kan kaybı olmamaktadır.
Myomların menopozdan sonra kendiliğinden küçüldüğü gözönünde bulundurulduğunda, menopoza çok yakın ve myoma bağlı kanamaları olan hastalarda menopoza geçiş döneminde yine bu ilaçlar kullanılabilir. Gebe kalmak isteyen hastalarda büyük myom olması durumunda myomun bu ilaçlarla küçültülüp, daha sonra hemen aşılama ve tüp tedavisi uygulaması gibi tedavi yöntemleri de denenmekle birlikte, bu konuda bilimsel bir veri bulunmamaktadır.
GnRH’nın kemik yoğunluğunu azaltıcı etkisi nedeniyle tedaviye östrojen ve progesteron hormonları eklenerek bu yan etki önlenebilir.
RU-486 (Mifepristone): Yapılan çalışmalarda 3 ayda myom boyutlarını % 50 oranında azalttığı görülmüştür.
Danazol: GnRH analoglarına daha az etkilidir. Dört-altı ay kullanıldığında myom boyutlarında azalmaya yol açttığı görülmüştür. Kilo alımı, kıllanma ve seste kalınlaşma gibi yan etkilerinden dolayı tercih edilmemektedir.
Raloxifene: Hayvan çalışmalarında myom boyutlarında küçülmeye yol açtığı gösterilmekle birlikte bu konuda yeterli veri bulunmamaktadır.
Cerrahi Tedavi
Laparoskopik Myomektomi: Kas tabakası içerisinde ve dış tabakada bulunan myomlar laparoskopik yolla da alınabilir. Laparoskopik cerrahinin en önemli avantajları hastanede kalış süresinin kısa ve hastanın işine daha erken dönmesidir. Ancak myom ameliyatlarında anestezi süresinin uzun ve kanama miktarının genel olarak daha fazla olmasının gözönünde bulundurulması gerekir. Bu nedenle derin yerleşimli myomlarda laparoskopik cerrahi tercih edilmemelidir. Ayrıca cerrahın laparoskopik yolla dikiş koyma konusunda yeterli bir deneyime sahip olması gerekir. Çünkü laparoskopik cerrahi sonrası oluşan gebeliklerde rahimde yırtılma olguları bildirilmektedir. Ayrıca laparoskopide kullanılan koter veya lazer normal dokuda da zedelenmelere yol açabilmektedir. Bazı çalışmalarda laparoskopik cerrahi sonrası daha çok yapışıklık bildirilmiştir.
Laparotomi: Bu yöntem karın açılarak yapılan klasik ameliyat şeklidir.
Histeroskopik Myomektomi: Rahimin iç tabakasına yerleşen ve 4 cm’den küçük myomlarda uygulanabilir. Ameliyat öncesi GnRH analogları kullanılması operasyonu kolaylaştırır. Hasta aynı gün eve gönderilebilir.
Myom Embolizasyonu: Son zamanlarda giderek daha yaygın olarak kullanılan bu yöntem myomun kan akımının bloke edilmesine dayanmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastaların %81-94’ünde kanamada azalma; pelvik ağrı, baskı hissi ve idrar yakınmalarında ise %64-96 oranında azalma veya iyileşmeye yol açtığı görülmüştür. Kateterizasyonun iyi yapılamması, myom kan akımının tekrar eski haline dönmesi veya myomun başka bir damardan (sıklıkla yumurtalıkları besleyen damarlardan) kan almaya başlaması gibi nedenlerle % 15 hastada işlem başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. Enfeksiyon, myomun rahim dışına atılmasına bağlı şiddetli ağrı, yumurtalık harabiyetine bağlı erken menopoz en önemli komplikasyonlardır. Hastaların %1’inde rahimin alınması zorunlu hale gelmektedir.
Myolizis:
Bu laparoskopik olarak myomun içerisine iğne uçlarla girilerek koter veya lazerle yakılması işlemidir. Ancak ameliyat sonrası yapışıklık oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Dış tabakadaki küçük çaplı myomlarda tercih edilmektedir.
Tedavi Seçimi: Rahimin iç tabakasına yerleşmiş ve 4 cm’den küçük myomlarda histeroskopik yöntem seçilmelidir. Dış tabakasına yerleşmiş ve çok büyük olduğu için alınması gereken myomlarda,10 cm’lik büyüklüğe kadar laparoskopik yöntem seçilmelidir. Rahimin genel olarak büyük olduğu hastalarda embolizasyon tercih edilmemelidir. Bunun dışında diğer myomlarda cerrahın deneyimine göre laparotomi, laparoskopi veya arteryel embolizasyon seçilebilir.
Tekrarlama Riski: Genel olarak myom alındıktan sonra 10 yıl içerisinde tekrarlama riski % 25 olarak kabul edilmektedir. Bir çalışmada 5 yıl sonunda %43 gibi yüksek bir oranda tekrarladığı görülmüştür..
